GSCNシンポジウムへの@参加登録 Aポスター発表 Bポスター賞 申込み(記入の際カンマは使わないでください)
お名前 (全角でご記入ください。)
メールアドレス (半角でご記入ください。)

所属機関名をご記入ください。
参加は一般ですか、学生ですか
一般 学生
電話番号をご記入ください。(半角でご記入ください)
FAX番号をご記入ください。(半角でご記入ください)
参加希望を選択してください。
懇親会に出席 懇親会は欠席
ポスター発表はされますか
はい いいえ
はいの場合は次へ進み、いいえの場合は、送金方法へ進んで下さい。
ポスター賞へ応募されますか
はい いいえ
題名、所属、発表者名を記入してください。
題名
所属
発表者名
下記の分野を選択してください。(重複して選択しても結構です)
グリーン合成 グリーン製品 バイオ 生分解性プラスチック 資源・エネルギー 浄化・修復 リサイクル 安全、教育 その他
グリーン合成の場合、以下の項目を選択してください。
新合成法 触媒 代替溶媒(超臨界、イオン性流体を含む) プロセス
展示机の必要性
不要
送金方法(次のいずれかの方法で送金してください。)
銀行振込 (三井住友銀行 神田支店 口座番号:普通 9100792)
郵便振替 (口座番号:10180-6676-7761)
  名義は銀行振込は財団法人 化学技術戦略推進機構内GSCN事務局
            郵便振替は財団法人 化学技術戦略推進機構GSCN事務局です。
参加登録費(レセプション参加費を含む)
1.  2005年1月17日(月)まで
  一般:参加登録費 15,000円
  学生:参加登録費   7,000円
 
2.  2005年1月18日(火)以降
  一般:参加登録費 17,000円
  学生:参加登録費   9,000円
 
送金額(半角でご記入ください。)  
送金予定日をご記入ください。(半角でYY/MM/DDの形でご記入ください。)  
通信欄  
 
内容をご確認の上、申込みボタンを押してください。
なお、1週間以内に受理した旨のメールが届かない場合はご連絡ください。